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UBED技術(shù)的優(yōu)勢

20世紀(jì)90年代，De Antoni等[11]首先對UBE技術(shù)進(jìn)行了詳細(xì)描述。2013年，Soliman[12]提出“灌洗內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)（irrigation endoscopic discectomy）”，為現(xiàn)代UBE技術(shù)的雛形，41例患者術(shù)后下肢放射痛得到明顯緩解；此后韓國學(xué)者進(jìn)一步發(fā)展和改良了UBE技術(shù)，廣泛將其應(yīng)用于腰椎和頸椎疾病的治療[13-14]。結(jié)合文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為UBE技術(shù)具備以下典型優(yōu)勢：① 觀察通道與操作通道相互獨(dú)立，互不干擾，術(shù)野范圍更大，操作空間更廣；② 手術(shù)操作更加靈活、便捷，可有效避免減壓不徹底或髓核殘留等；③ 手術(shù)入路與傳統(tǒng)開放手術(shù)一致，技術(shù)容易掌握，學(xué)習(xí)曲線平緩；④ 無需專用手術(shù)器械和儀器，常規(guī)脊柱開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡器械即可完成，醫(yī)療成本顯著降低；⑤ 術(shù)中透視次數(shù)顯著少于椎間孔鏡技術(shù)，有利于減少醫(yī)護(hù)人員和患者的輻射暴露[15]。

3.2   纖維環(huán)縫合的有效性

腰椎間盤摘除術(shù)后殘留腰痛和復(fù)發(fā)的因素主要包括以下幾點(diǎn)：① 破裂的纖維環(huán)對神經(jīng)根存在機(jī)械性刺激；② 椎間盤內(nèi)的炎癥因子從纖維環(huán)破裂口向椎管內(nèi)釋放，在神經(jīng)根周圍形成化學(xué)性炎癥；③ 如果纖維環(huán)破裂口未有效愈合，椎間盤內(nèi)殘留的髓核組織可能再次突入椎管壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)[4]。因此，纖維環(huán)裂口閉合具有重要臨床意義。Bailey等[16]在一項(xiàng)多中心研究中觀察了750例行髓核摘除術(shù)的LDH患者，縫合組術(shù)后3個月和6個月復(fù)發(fā)率均明顯低于未縫合組（1% vs. 5.9%，2% vs. 6.9%）。Suh等[17]對19例LDH患者在髓核摘除術(shù)后行纖維環(huán)縫合，隨訪3年均無復(fù)發(fā)；Parker等[18]應(yīng)用Barricaid纖維封堵器進(jìn)行纖維環(huán)修復(fù)，隨訪2年發(fā)現(xiàn)，不僅無復(fù)發(fā)發(fā)生，椎間隙高度還能得以維持。李振宙等[19]報(bào)道了50例全內(nèi)鏡下纖維環(huán)縫合術(shù)，隨訪1年均無復(fù)發(fā)；朱召銀等[20]進(jìn)行了顯微鏡下纖維環(huán)縫合術(shù)的對比研究，發(fā)現(xiàn)縫合組復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率均低于不縫合組（2.54% vs. 8.14%，0.85% vs. 3.49%）。李鵬飛等[21]的研究則發(fā)現(xiàn)，纖維環(huán)縫合術(shù)不僅能維持椎間盤生物力學(xué)強(qiáng)度，還能促進(jìn)椎間盤結(jié)構(gòu)完整性的恢復(fù)。本研究中UBED行纖維環(huán)縫合術(shù)后半年無復(fù)發(fā)患者，術(shù)后VAS評分和ODI持續(xù)改善，早期療效良好。

3.3   UBE下纖維環(huán)縫合的技術(shù)要點(diǎn)

UBE下纖維環(huán)縫合理論上比傳統(tǒng)單孔同軸內(nèi)鏡簡單、易操作，但實(shí)際應(yīng)用中也存在設(shè)備和技術(shù)的雙重挑戰(zhàn)。首先，UBE鏡下術(shù)者不僅需要1位助手扶鏡以保證良好術(shù)野，還需要1位助手牽線幫助打結(jié)。因此，我們采用氣動自由臂幫助維持內(nèi)鏡位置，較人工扶鏡更加穩(wěn)定，而且能減少多位助手同臺操作的不便，有助于提升手術(shù)效率。其次，UBE下經(jīng)操作通道使用神經(jīng)拉鉤暴露纖維環(huán)裂口，同時再經(jīng)該通道行纖維環(huán)縫合，使得操作通道十分擁擠，容易發(fā)生神經(jīng)根牽拉傷。因此，在棘突同側(cè)內(nèi)緣線與椎間隙水平線交界處，經(jīng)皮穿刺1枚帶刻度的克氏針將神經(jīng)根拉向內(nèi)側(cè)，再經(jīng)操作通道進(jìn)行纖維環(huán)縫合，在解放助手的同時增加了手術(shù)安全性。再次，纖維環(huán)縫線打結(jié)時容易發(fā)生軟組織嵌頓于線結(jié)內(nèi)，我們設(shè)計(jì)了適用于UBE的筋膜管，先用抓線器將縫線經(jīng)同一軟組織通道抓出后，再沿縫線將筋膜管置入操作通道，有利于鏡下打結(jié)，同時不易發(fā)生出水不暢或渦流形成導(dǎo)致的視野模糊。最后，雖然后路UBE下減壓與纖維環(huán)方向垂直，作纖維環(huán)-纖維環(huán)的對合縫合比較簡單，但纖維環(huán)裂口周圍的纖維環(huán)薄弱、質(zhì)量差，因此需選擇纖維環(huán)裂口周圍相對健康的纖維環(huán)進(jìn)針，必要時可在椎體上植入錨釘新建止點(diǎn)，從而保證縫合質(zhì)量。

綜上述，UBE手術(shù)操作范圍大、術(shù)野廣、效率高，聯(lián)合纖維環(huán)縫合技術(shù)能夠有效、安全地治療LDH。但本研究不足之處在于納入病例較少，隨訪時間較短，且未設(shè)置對照組；此外，殘留線結(jié)導(dǎo)致的瘢痕增生對神經(jīng)根的刺激仍需密切觀察。因此，UBED聯(lián)合纖維環(huán)縫合術(shù)的療效仍有待大樣本、多中心、長期隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。